Desprendimiento de retina

Imaginemos el ojo como un globo compuesto por tres capas, la más interna o retina; la intermedia o coroides y la externa o esclera.

La retina es una estructura nerviosa que se sitúa tapizando el globo ocular por su parte interna. Está formada por los fotorreceptores que son los responsables directos de la visión y carecen de la capacidad de regenerarse. En el centro de la retina se encuentra la mácula, lugar donde se concentran el mayor número de estos fotorreceptores y que es fundamental para la llamada “visión central”. El resto de la retina o “retina periférica” contribuye por su parte a la percepción del campo visual.

La retina es la encargada de captar las imágenes y transmitirlas hasta el cerebro en forma de impulsos nerviosos.

Es considerada tejido neural por lo que no se puede regenerar ni transplantar.

Bajo la retina, y separado de la misma por un espacio virtual, se encuentra el epitelio pigmentario, responsable de la nutrición de la misma y de la eliminación de las sustancias de desecho. La retina puede verse afectada por enfermedades graves que, si no son diagnosticadas tempranamente, pueden desembocar en una pérdida severa de visión. El desprendimiento de retina consiste en una separación entre la retina y el epitelio pigmentario subyacente.

 

Causas

El desprendimiento de retina afecta anualmente a una de cada 10.000 personas. Se trata de un problema visual grave que puede ocurrir a cualquier edad, aunque normalmente suele darse en individuos de edad media o en personas de la tercera edad. Suele ser más frecuente en personas que son miopes o en aquellos que han tenido anteriormente algún trastorno en la retina (por ejemplo una retinopatía por diabetes). Un golpe fuerte puede causar también el desprendimiento de la retina. Con menor frecuencia, se relaciona con enfermedades de tipo hereditario (por ejemplo en el síndrome de Wagner-Stickler), así puede presentarse incluso en niños. El tratamiento no debe demorarse ya que puede acabar en deterioro o pérdida irreversible de la visión.

La retina es un tejido delgado y transparente formado por una serie de fibras y células fotosensibles. Recubre la capa interna del ojo, de la misma manera que el papel de una habitación recubre las paredes. La función de la retina es parecida a la realizada por una película fotográfica: la luz pasa a través de la córnea y del cristalino y se focaliza sobre la retina. La luz estimula las células de la retina que son responsables de capturar la imagen y transmitirla al cerebro a través del nervio óptico.

La mayoría de los desprendimientos de retina son causados por la presencia de desgarros en su estructura. Es el desprendimiento de retina regmatógeno. En el interior del ojo se encuentra el humor vítreo, que está firmemente adherido a la retina en algunos puntos concretos. Una tracción del vítreo puede provocar un desgarro o un agujero en la retina a través del cual penetra el fluido del humor vítreo entre las capas de la retina, facilitando su separación y el posterior desprendimiento. La zona de la retina que se ha desprendido no puede funcionar correctamente y producirá una visión borrosa o una zona de ceguera.

El desprendimiento de retina paso a paso.
	Aquí el vítreo (gris) ocupa todo el espacio interior y está acoplado a la retina (rojo).
	Ahora el vítreo se deshidrata, pierde volumen y ya no ocupa todo el espacio. Se reduce, queda parte del espacio que no se rellena por el gel y se ocupa por líquido muy parecido al suero sanguíneo. Las adherencias con la retina quedan patentes.
	La situación es similar, pero la pérdida de volumen del vítreo implica condensaciones en su interior. El paciente lo puede percibir como “moscas volantes”, "manchas" o "hilitos". El nombre técnico de estas alteraciones es de miodesopsias. La tracción de la zona de las adherencias, que casi siempre es en la zona periférica, constituye una posibilidad de ruptura de la retina. Cuando la tracción del vítreo sobre la retina es patente, el paciente puede ver como “destellos” o “relámpagos” (fotopsias) por un lado de la imagen. Finalmente, la tracción del vítreo produce un desgarro.
	El líquido libre dentro de la cavidad vítrea se cuela por el desgarro, separando la retina del epitelio pigmentario

Sin embargo debemos recordar que el desprendimiento de vítreo es un proceso vital que sucede en todos los individuos en algún momento de su vida y en la gran mayoría de los casos no genera ninguna rotura retiniana, aunque se aprecian las miodesopsias o moscas volantes. Así que la visión de puntos negros, sombras o hilitos no tiene que asustar en general.  Generalmente se perciben más acusadas sobre fondos claros o en días de mucha luminosidad.

Por su parte, las fotopsias es frecuente percibirlas en habitaciones oscuras o con los ojos cerrados. Solamente cuando experimentan un cambio brusco, el paciente debe acudir a su oftalmólogo para una revisión del fondo de ojo.

Otros desprendimientos de retina más infrecuentes son el  traccional y el exudativo.

El desprendimiento de retina traccional es propio de la retinopatía diabética avanzada. Como su propio nombre indica está generado por una tracción crónica, que consiste en una proliferación fibrovascular que tira de la retina hacia el interior del ojo (y normalmente hacia un lado) durante un largo período de tiempo. La presión negativa generada hace de succión, de forma que el líquido que hay por detrás del epitelio pigmentario se ve atraído hacia la cavidad que se comienza a crear, entre el epitelio pigmentario y la retina neurosensorial. Poco a poco se va acumulando líquido hasta producirse el desprendimiento crónico de retina.

El desprendimiento de retina exudativo se produce por inflamación del epitelio pigmentario y coroides. Estas estructuras dejan pasar a su través líquido, que se acumula entre éste y la capa de fotorreceptores. Pueden originarse desprendimientos grandes, con forma de “ampolla”. En general son más benignos y no suelen requerir tratamiento quirúrgico ya que la retina está íntegra y no ha perdido su estructura, y las causas de este escape de líquido (normalmente inflamaciones) son con frecuencia reversibles con un tratamiento médico apropiado. Cuando desaparece la causa, el epitelio desaloja la “bolsa de líquido” presente y la retina se reaplica.

La proliferación vítreo-retiniana es un mecanismo anormal de cicatrización del globo ocular que empeora el pronóstico de cualquier desprendimiento de retina. Consiste en el crecimiento de un tejido cicatricial por delante o por detrás de la retina, disminuyendo su elasticidad y, por tanto, su capacidad de adaptación a la concavidad ocular.

 Síntomas

¿Qué puede notar el paciente?

Los síntomas de alerta son la aparición de "moscas volantes" en el campo visual o la aparición de luces centelleantes. Algunos desprendimientos de retina pueden iniciarse sin estos síntomas. En estos casos, los pacientes pueden notar una ondulación o velo en su visión o la apariencia de una sombra en las zonas laterales del campo visual. El desarrollo de un desprendimiento de retina ocasionará una borrosidad en la visión central y creará una pérdida significativa de visión si no se trata de forma rápida y eficaz.

En algunas ocasiones, el desprendimiento de retina puede suceder de forma repentina y el paciente puede experimentar una pérdida total de la visión de un ojo. Una pérdida de visión brusca similar también puede ser causada por una hemorragia en vítreo asociada también a desgarro o desprendimiento de retina.

El desprendimiento de retina no duele, porque en la retina no hay terminaciones nerviosas para el dolor. Por otra parte, puede ser totalmente asintomático, sin que el paciente lo note hasta tiempo después.

Si el desprendimiento de retina es de escaso tiempo de evolución, no hay una importante pérdida de visión porque la parte periférica de la retina apenas recibe información visual. Cuando el desprendimiento de retina avanza hacia la parte posterior del ojo (el centro de la retina) es cuando se produce la máxima limitación visual.

 Prevención

Está dirigida al control de todas aquellas lesiones o desgarros que puedan desembocar en un desprendimiento de retina. La fotocoagulación consiste en dar una serie de impactos con láser en todas las lesiones que puedan predisponer un desprendimiento de retina. El láser sellará la retina en aquellas zonas en dónde se encuentra debilitada creando una fuerte adherencia entre las capas retinianas. Es un proceso indoloro y se realiza a través de la pupila.

Por supuesto, la mejor manera de evita un desprendimiento de retina fraccional en un paciente diabético es un adecuado control metabólico (manteniendo cifras de hemoglobina glicosilada inferiores a 7,2%), una correcta tensión arterial (<140/90), de los lípidos sanguíneos y evitar el consumo de tabaco.

 Tratamiento

El desprendimiento de retina o su sospecha se considera urgencia médica y debe ser atendido sin demora por un oftalmólogo. El tipo de tratamiento recomendado varía dependiendo de la causa, el estado de la retina, el tiempo transcurrido ydiversos factores, aunque por regla general suele ser necesaria una cirugía.

El primer paso para administrar tratamiento será una adecuada exploración de la retina mediante la dilatación de la pupila con fármacos especialmente diseñados para ello. Posteriormente el oftalmólogo procede a la visualización de la retina mediante el  binocular.

En caso de que no se pueda explorar la retina directamente se puede utilizar una ecografía.

Una vez evaluada la lesión existen varios procedimientos quirúrgicos que nos permiten la reaplicación de la retina.

La cirugía escleral o clásica consiste en la colocación de unos explantes (materiales adheridos a la parte externa del globo ocular) con el fin de producir una presión de la pared del globo ocular hacia dentro. De esta forma se acerca dicha pared a la retina desprendida facilitando el taponamiento de los desgarros retinianos y la adherencia de la retina a la pared del ojo. Normalmente se suele combinar con láser. Esta técnica suele combinarse con un drenaje trasescleral, por punción, del líquido subrretiniano.

La vitrectomía es otro tipo de tratamiento curativo indicado principalmente para aquellos casos en los que el desprendimiento de retina viene como consecuencia de una tracción del vítreo. Se eliminará y vaciará el humor vítreo, causante de la lesión, y será sustituido por gases expansivos o aceite de silicona, para presionar la retina y adherirla adecuadamente. De forma previa se han tratado las lesiones o desgarros con láser.

Por último, también podemos utilizar la inyección de gas (retinopexia neumática) pero sin necesidad de eliminar el vítreo. En este caso se introduce una burbuja de gas que presionará la retina afectada y facilitará su adherencia. Posteriormente también se completará con láser.

La cirugía  de retina es un proceso de mucha más envergadura que la de cataratas ó la corrección de defectos refractivos, por lo que el paciente debe tener en cuenta que existe la posibilidad de no reaplicar la retina en una sola intervención. Aproximadamente un 85% de los casos responden con una sola cirugía. Factores de mal pronóstico son la diabetes, las reoperaciones, la presencia de proliferaciones vítreo-retinianas, la miopía elevada, los síndromes genéticos o la presencia de desgarros en una localización muy posterior.

Después de la cirugía, la visión mejora de forma gradual durante un periodo de semanas o meses dependiendo de las características de la intervención y de la lesión.
A pesar de que, como en todas las intervenciones quirúrgicas, existe la posibilidad de que la visión final alcanzada no sea la misma que la previa a la operación, hay que tener en cuenta que el no tratamiento de esta patología desembocaría con total seguridad en la pérdida total de la visión.