Glaucoma

 

El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo. Una enfermedad degenerativa, silenciosa, que va minando el nervio óptico provocando la pérdida progresiva de las fibras nerviosas de la retina y cambios en el aspecto del nervio óptico. Todo ello sin que el paciente apenas lo perciba, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad.

Existen varios tipos de glaucoma, cada uno de los cuales tiene un origen y una evolución diferentes, aunque la mayor parte de los casos se corresponde al llamado glaucoma crónico simple o glaucoma de ángulo abierto.

Causas

Aunque no es el único, el factor genético es el que ahora mismo acapara las labores de investigación. El 90% de los factores que originan la enfermedad son primarios, lo que quiere decir que normalmente se puede observar la aparición de la enfermedad en líneas familiares que ya lo han padecido con anterioridad.

Actualmente nuestro Instituto se encuentra trabajando en una de estas líneas de investigación genética que plantea la posibilidad de que la modificación de un determinado gen o proteína permita liberar el humo acuoso y reducir la presión intraocular. Es la línea en la que trabaja el equipo de Miguel Coca-Prados, cuya aspiración es conseguir que los pacientes faciliten muestras genéticas que permitan establecer la relación entre el parentesco y el desarrollo de la enfermedad.

Otro de los principales factores que puede influir en la aparición de glaucoma es la presión intraocular alta, aunque no existe una correlación exacta entre glaucoma y presión intraocular, pues algunas personas pueden desarrollar la enfermedad con cifras de presión intraocular consideradas normales y, sin embargo, en otras ocasiones existen altos valores de presión sin que se produzca ninguna repercusión ocular.

La presión arterial alta no tiene que ver necesariamente con la presión intraocular elevada, si bien es cierto que existe una teoría vascular que analiza cómo el flujo sanguíneo llega al globo ocular y su posible influencia en el aumento de presión.

Síntomas

Se trata de una enfermedad que se manifiesta cuando se encuentra en un estado bastante avanzado de su evolución, con defectos en el campo visual y pérdida de visión, aunque generalmente los síntomas suelen ser muy difusos. Algunos pacientes refieren la visión nublada o con halos, si bien lo más común es que al principio se pierda la visión periférica, como si la persona mirase a través de un tubo. Llegados a este punto, la ceguera puede llegar de repente y sin previo aviso.

La apreciación de los síntomas se realiza mediante la medición del campo visual del paciente, concretamente mediante lo que se conoce como campimetría, para lo cual utilizamos el campímetro.

No obstante, cuando en la campimetría se aprecia afectación quiere decir que ya se ha perdido entre un 30 y un 40 por ciento de las fibras nerviosas. Por eso es importante la detección del problema antes de que se produzca este daño.

A partir del momento de la detección se hace necesario el seguimiento controlado de la papila óptica, vigilando la tensión, realizando campimetrías frecuentes y aplicando técnicas como la OCT (Tomografía de Coherencia Óptica), que nos aporta datos sobre el espesor de las fibras y la morfología de la papila.
También a la hora de diagnosticar es necesario tener en cuenta el espesor de la córnea, que no es igual en todos los pacientes y que determinará las mediciones de tensión que se hagan.

Especial atención ponemos también en el caso de los niños pequeños, en los que se pueden detectar glaucomas congénitos nada más nacer. Estos niños presentan lo que se denomina megalocórnea, es decir, córneas de tamaño muy superior al habitual. En este caso, se le controla la presión intraocular, se le realiza una exploración del fondo de ojo y se mantiene al niño bajo unas condiciones vigiladas para controlar la evolución de la enfermedad.

Tratamiento

Nuestra aspiración es realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad. Por lo tanto, en caso de que uno de nuestros pacientes tenga antecedentes familiares de glaucoma, lo ideal es que las revisiones se hagan a partir de los 40 años. En realidad, todo el mundo debería revisar sus ojos cada uno o dos años de manera rutinaria. En el Instituto Oftalmológico Fernández-Vega estas revisiones rutinarias incluyen la medición de la presión intraocular, lo que ayuda a diagnosticar el problema con antelación.

La actitud de los pacientes es crucial. Una de las cosas más complicadas suele ser concienciar al paciente de la importancia de ser constante en el tratamiento, dado que aplicando el colirio no se perciben cambios. Sin embargo, para estos enfermos el cumplimiento es la base, máxime cuando prescribimos tratamientos lo más sencillos posible. A pesar de todo, nuestros estudios evidencian que entre un 40 y un 50 por ciento de los pacientes no lo aplica correctamente.

Hoy por hoy no podemos parar la enfermedad, pero sí ralentizar su evolución. En la actualidad existen tratamientos por vía tópica, colirios realmente eficaces, pero es muy habitual que haya que recurrir a un segundo escalón: láser, cirugía, etc. Todo un arsenal terapéutico que en el Instituto vamos aplicando según vaya evolucionando la enfermedad. Y así decidimos utilizar el láser y los distintos tipos de cirugía que permiten buscar una vía de drenaje para el ojo y reducir de este modo la presión ocular:

- La trabeculectomía. Utilizada en personas que presentan un glaucoma de ángulo abierto, cuando éste no evoluciona favorablemente tras un tratamiento con fármacos, existiendo el peligro de deterioro severo de la capacidad visual. Consiste en realizar una perforación en la porción más externa del ojo o esclerótica hasta llegar a un espacio del interior del órgano de la visión que se llama cámara anterior. Por este nuevo conducto creado por la cirugía se consigue que drene hacia el exterior un líquido llamado humor acuoso. El exceso de presión del humor acuoso es la causa del glaucoma. La perforación se cubre en su parte exterior con un colgajo de la conjuntiva (la membrana transparente que cubre el ojo), de tal forma que el humor acuoso no puede salir a la superficie y se queda bajo la conjuntiva, donde forma una pequeña burbuja en la que se va reabsorbiendo lentamente.

Para que los resultados de la intervención sean satisfactorios, es necesario que el nuevo conducto creado se mantenga permeable y que la cantidad de humor acuoso que por él se drena sea la adecuada. Si el nuevo conducto se cierra con el tiempo por cicatrización, la presión intraocular se eleva de nuevo. Por el contrario, si el humor acuso fluye en exceso por la nueva vía, la presión intraocular se reduce en demasía, causando una hipotonía ocular.

- La escleroctomía profunda no perforante. Se trata de una técnica relativamente novedosa que permite intervenir el glaucoma con menor riesgo que la trabeculectomía clásica. Esta técnica de microcirugía permite reducir las cifras de presión intraocular disminuyendo los riesgos de la trabeculectomía. La intervención consiste en crear una vía nueva para reducir la presión intraocular, al igual que la trabeculectomía, pero sin practicar una abertura del globo ocular.
Da buenos resultados y, al mismo tiempo, minimiza el riesgo de la trabeculectomía convencional, facilitando la recuperación visual y funcional del ojo.
De aplicación reciente, unos tres o cuatro años, se considera una firme alternativa a la intervención de trabeculectomía.

Distintos dispositivos de drenaje, desde los más sencillos a los sistemas valvulados.