El siguiente cuestionario nos ayudará a darle una consulta con la mayor brevedad que sea posible. Por favor, tenga la amabilidad de rellenar todos los campos. Gracias.

 

Nombre
Apellidos
Domicilio
Edad
CP
Población
Provincia
País
Teléfono
e-mail

 

¿Presenta usted alguno de los siguientes síntomas?
(marque los que procedan)
 
Pérdida de visión brusca
Aparición de "moscas" volantes o sensación de cuerpos flotantes dentro del ojo
Aparición de ondulacionese en las líneas

 

¿Ha sido usted diagnosticado de las siguientes afecciones?
(marque los que procedan)
 
   
Ya he sido tratado
Miopía
Hipermetropía
Astigmatismo
Estrabismo
Desprendimiento de retina
Desgarro retiniano
Cataratas
Uveitis anterior
Uveitis posterior
Lesión de fondo de ojo o maculopatía
Alteración de las vías lacrimales
Tumoración de los párpados
Miopía magna

 

¿Está usted interesado en alguna de las siguientes opciones?
(marque la que procedan)
 
Consulta y tratamiento de mi afección ocular
Corrección quirúrgica de mi afección ocular

 

Describa en sus propias palabras su afección ocular:

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